Post-parotidectomy facial nerve function: comparison between original and modified Sunnybrook Facial Grading Systems / Função do nervo facial pós-parotidectomia: comparação entre os Sistemas Sunnybrook de Graduação Facial original e modificado

Abstract Background: Facial nerve dysfunction is the principal postoperative complication related to parotidectomy. Objective: To test the hypothesis that the modified Sunnybrook Facial Grading System (mS-FGS) is superior to the original S-FGS in the assessment of facial nerve function following parotidectomy. Methods: Prospective, longitudinal study evaluating patients with primary or metastatic parotid neoplasms undergoing parotidectomy with facial nerve-sparing between 2016 and 2020. The subjects were assessed twice, on the first postoperative day and at the first outpatient evaluation, 20-30 days post-surgery. Facial assessments were performed using the original and modified (plus showing the lower teeth) versions of the Sunnybrook System and documented by pictures and video recordings. Intra- and inter-rater agreements regarding the assessment of the new expression were analyzed. Results: 101 patients were enrolled. In both steps, the results from the mS-FGS were significantly lower (p < 0.001). Subjects with a history of previous parotidectomy and those who underwent neck dissection had more severe facial nerve impairment. The mandibular marginal branch was the most frequently injured, affecting 68.3% of the patients on the first postoperative day and 52.5% on the first outpatient evaluation. Twenty patients (19.8%) presented an exclusive marginal mandibular branch lesion. The inter-rater agreement of the new expression assessment ranged from substantial to almost perfect. The intra-rater agreement was almost perfect (wk = 0.951). Conclusion: The adoption of the Modified Sunnybrook System, which includes evaluation of the mandibular marginal branch, increases the accuracy of post-parotidectomy facial nerve dysfunction appraisal.

Resumo Antecedentes: A disfunção do nervo facial é a principal complicação pós-operatória relacionada à parotidectomia. Objetivo: Testar a hipótese de que o sistema Sunnybrook de graduação facial modificado (mS-FGS) é superior ao S-FGS original na avaliação da função do nervo facial após parotidectomia. Métodos: Estudo longitudinal prospectivo avaliando o pós-operatório de pacientes com neoplasias parotídeas primárias ou metastáticas, submetidos à parotidectomia com preservação do nervo facial, entre 2016 e 2020. Os indivíduos foram avaliados duas vezes, no primeiro dia de pós-operatório e na primeira avaliação ambulatorial, 20-30 dias após a cirurgia. As avaliações faciais foram realizadas usando as versões original e modificada (que incluem mostrar os dentes inferiores) do sistema Sunnybrook e documentadas por fotos e vídeos. Foram adicionalmente analisadas as concordâncias intra e interexaminadoras da avaliação da nova expressão. Resultados: Cento e um pacientes foram incluídos. Em ambas as etapas, os resultados do mS-FGS foram significativamente menores (p < 0,001). Indivíduos com história de parotidectomia prévia e aqueles submetidos ao esvaziamento cervical apresentaram comprometimento mais grave do nervo facial. O ramo marginal mandibular foi o mais afetado, acometendo 68,3% dos pacientes no primeiro dia de pós-operatório e 52,5% na primeira avaliação ambulatorial. Vinte pacientes (19,8%) apresentaram lesão exclusiva do ramo marginal mandibular. A concordância interexaminadores da avaliação da nova expressão variou de substancial a quase perfeita. A concordância intraexaminador foi quase perfeita (wk = 0,951). Conclusão: A adoção do sistema Sunnybrook modificado, que inclui a análise do ramo marginal mandibular, aumenta a precisão da avaliação da disfunção do nervo facial pós-parotidectomia.

Parotidectomy-related facial nerve lesions: proposal for a modified Sunnybrook Facial Grading System / Lesões do nervo facial relacionadas à parotidectomia: proposta de um sistema Sunnybrook de graduação facial modificado

ABSTRACT Facial nerve injury, affecting mainly the marginal mandibular branch, is the most frequent neurologic complication from parotidectomy. Objective To test a modified Sunnybrook Facial Grading System as a new tool to assess the facial nerve function following parotidectomy, emphasizing the marginal mandibular branch. Methods We reviewed the medical records of 73 post-parotidectomy patients (40 female, 18-84 years old, mean age 53.2 years) with facial nerve sparing, referred to the Department of Physical Therapy. All patients had parotid neoplasms or advanced skin cancer, and were followed by the principal author between 2006 and 2014. Results The muscles innervated by the marginal mandibular branch were the most frequently affected (72.6%), particularly in patients undergoing neck dissection (p = 0.023). The voluntary movement scores obtained with the modified system were significantly lower compared with the original version (p < 0.001). The best and worst scores were observed in patients with benign parotid tumors and skin cancer, respectively. Patients requiring neck dissection (p = 0.031) and resection of other structures (p = 0.021) had the lowest scores, evidenced only with the modified version. Patients with malignant tumors had significantly worse ratings, regardless of the Sunnybrook system version. The post-physiotherapy analysis involved 50 patients. The worst facial rehabilitation outcomes were related to the marginal mandibular branch function. Conclusion The modified Sunnybrook Facial Grading System improved the marginal mandibular branch assessment, preserving the evaluation of other facial nerve branches.

RESUMO A lesão do nervo facial é a principal complicação neurológica relacionada às parotidectomias e, em geral, o ramo marginal mandibular é o mais frequentemente acometido. Objetivo Testar um Sistema Sunnybrook de Graduação Facial modificado (mS-FGS) como uma nova ferramenta para avaliar a função do nervo facial após a parotidectomia, enfatizando o ramo marginal mandibular. Métodos Estudo retrospectivo, baseado em prontuários de 73 casos (40 do sexo feminino, 18-84 anos, idade média = 53,2), submetidos à parotidectomia, com preservação do nervo facial. Todos os pacientes apresentavam neoplasias parotídeas ou câncer de pele avançado, e foram tratados pela autora principal entre 2006 e 2014. Resultados Neste estudo, os músculos inervados pelo ramo marginal mandibular foram os mais acometidos (72,6% dos casos), principalmente nos pacientes que realizaram esvaziamento cervical (p = 0,023). Os Escores de Movimento Voluntário obtidos pelo sistema modificado foram inferiores aos obtidos pelo original (p < 0,001). As melhores pontuações foram observadas em pacientes com tumores benignos parotídeos e os piores resultados, naqueles com câncer de pele. Pacientes que necessitaram de esvaziamento cervical e ressecção de outras estruturas, além da parótida, apresentaram escores menores (p = 0,031 e p = 0,021), evidenciados apenas pelo sistema modificado. Os tumores malignos geraram escores significativamente menores, independentemente do instrumento empregado. A análise pós fisioterapia envolveu 50 casos. Os piores resultados, após a intervenção fisioterapêutica, também foram observados nos músculos inervados pelo ramo marginal mandibular. Conclusão A avaliação da disfunção facial pós-parotidectomia, através do Sistema Sunnybrook com a modificação proposta permitiu uma apreciação mais detalhada do ramo marginal mandibular, sem prejuízo à avaliação dos demais ramos.

Avaliação das complicações pós-operatórias em pacientes idosos submetidos à parotidectomia / Evaluation of postoperative complications in elderly patients submitted to parotidectomy

RESUMO Objetivo: avaliar subtipos histológicos mais incidentes e as principais complicações pós-operatórias em pacientes idosos portadores de tumor de parótida e submetidos à parotidectomia. Métodos: estudo retrospectivo de 57 pacientes idosos submetidos à parotidectomia, no período de 2003 a 2017, no Hospital Municipal São José de Joinville, Santa Catarina, Brasil. Resultados: trinta e três (57,9%) pacientes tinham tumores benignos, sendo o mais frequente o tumor de Warthin, e 17(29,8%) tumores malignos, sendo o carcinoma escamoso o mais frequente. Sete (12,3%) pacientes evoluíram com complicações clínicas, sendo a labilidade pressórica e as complicações respiratórias as mais incidentes em quatro (7%) e três (5,3%) casos, respectivamente. Treze (22,1%) pacientes apresentaram complicações cirúrgicas relacionadas à ferida operatória, sendo o hematoma e a infecção de ferida as mais incidentes, com seis (10,5%) casos cada. Vinte e quatro (42,1%) pacientes tiveram algum grau de disfunção do nervo facial no pós-operatório, sendo o grau III de Brackman-House, em 11 casos (19,3%), o mais frequente. O tempo cirúrgico e a linfadenectomia mostraram associação com complicações clínicas. As principais variáveis que apresentaram associação com complicações cirúrgicas foram: tamanho do tumor, tempo cirúrgico mais longo, reoperação e volume de infusão de cristaloides no transoperatório. Conclusão: as neoplasias parotídeas apresentam perfil diferenciado na população idosa, destacando-se o tumor de Warthin e o carcinoma escamoso. Hematoma e infecção da ferida operatória, e as lesões do nervo facial foram as complicações mais prevalentes no pós-operatório.

ABSTRACT Objective: to evaluate the most incident histological subtypes and the main postoperative complications in elderly patients with parotid tumors submitted to parotidectomy. Methods: we conducted a retrospective study with 57 elderly patients submitted to parotidectomy from 2003 to 2017, at the São José County Hospital of Joinville, Santa Catarina, Brazil. Results: thirty-three (57.9%) patients had benign tumors, the most frequent being Warthin's tumor, and 17 (29.8%), malignant tumors, squamous cell carcinoma being the most frequent. Seven patients (12.3%) presented clinical complications, arterial pressure instability and respiratory complications being the most frequent, in four (7%) and three (5.3%) cases, respectively. Thirteen (22.1%) patients presented complications related to the surgical wound, hematoma and wound infection being the most frequent, with six (10.5%) cases each. Twenty-four (42.1%) patients had some degree of facial nerve dysfunction in the postoperative period, Brackman-House grade III being the most frequent, in 11 cases (19.3%). Surgical time and lymphadenectomy were associated with clinical complications. The main variables that showed an association with surgical complications were tumor size, longer surgical time, reoperation, and perioperative crystalloid infusion volume. Conclusion: parotid neoplasms present a differentiated profile in the elderly population, especially Warthin's tumor and squamous cell carcinoma. Hematoma and infection of the operative wound and facial nerve lesions were the most prevalent complications in the postoperative period.

Uma breve história da cirurgia das glândulas salivares / A brief history of salivary gland surgery

RESUMO As neoplasias das glândulas salivares são relativamente raras, compreendendo cerca de 1% das neoplasias de todo corpo, com incidência de 1/100.000 habitantes por ano. As neoplasias benignas predominam sobre as malignas. O prognóstico depende muito do tipo histológico, grau de diferenciação, localização, infiltração de tecidos vizinhos e da presença de metástases regionais ou a distância. O principal tratamento ainda é a cirurgia, com os seus desafios e dificuldades, devido aos ramos do nervo facial nas glândulas salivares maiores, seguido de radioterapia e em casos selecionados quimioterapia adjuvante. O objetivo desta revisão é fornecer ao leitor uma abordagem histórica sobre o tratamento das doenças das glândulas salivares, com especial atenção às doenças da glândula parótida assim como peculiaridades associadas aqueles que as estudaram ao longo da história.

ABSTRACT Salivary gland neoplasms are a relatively uncommon disease, with nearly one case per 100.000 adults estimated per year and an overall incidence of 1% of all neoplasms. The benign neoplasms are majority and the prognosis depends on the histologic type, grade, localization, soft tissue infiltration, regional and distant metastasis. The main treatment is surgery with caution to facial nerve in the major salivary glands, followed by radiotherapy and chemotherapy in selected cases. The objective of this review is to provide the lector an historic approach about salivary gland diseases treatment, with special attention to the parotid neoplasms and its peculiarities associated to those who studied these glands in their history course.

Comparação da incisão ritidectomia modificada versus cervicomastóideofacial para tumores benignos da glândula parótida / Cervicomastoidfacial versus modified rhytidectomy incision for benign parotid tumors

Aincisão tipo ritidectomia modificada para a abordagem da glândula parótida mostrou-se uma alternativa à clássica incisão cervicomastóideofacial, permitindo-se camuflar a cicatriz em áreas pouco visíveis com melhor resultado estético. Todavia, ainda existem poucos estudos comparando os resultados funcionais e a incidência de complicações em pacientes submetidos à parotidectomia utilizando-se essas diferentes vias de acesso. OBJETIVO: Comparar a incidência de complicações e os resultados funcionais de pacientes com neoplasias benignas da parótida abordados pela incisão clássica ou ritidectomia modificada. MÉTODO: Estudo de casos tipo coorte histórica longitudinal incluindo sessenta pacientes submetidos à parotidectomia e igualmente distribuídos entre as duas formas de incisão avaliadas, comparando-se os dados de idade, sexo, tempo de internação, volume drenado, tamanho tumoral, volume da parótida ressecada, ocorrência de disfunção de motricidade facial e fístula salivar pós-operatória. RESULTADOS: Não foram observadas diferenças significativas para complicações e resultados funcionais entre os dois grupos, exceto pela menor ocorrência de disfunção da motricidade facial imediata em pacientes submetidos à cirurgia via ritidectomia modificada, com a chance desta ocorrência ser 86% menos frequente neste grupo. CONCLUSÃO: A incisão tipo ritidectomia modificada apresenta incidência de complicações comparáveis à abordagem clássica, associada a menor ocorrência de disfunção da motricidade facial imediata.

The modified rhytidectomy incision is an alternative to the classic cervicomastoidfacial approach for parotid surgery, camouflaging the scar in barely visible areas, resulting in better cosmesis. However, there are very few studies comparing the incidence of complications and functional results of patients submitted to parotidectomy through these two different approaches. OBJECTIVE: Compare the incidence of complications and functional results of patients with benign parotid neoplasms submitted to surgery through the classical incision versus the modified rhytidectomy approach. METHOD: Retrospective cohort study evaluating the demographics, surgical and post-operative characteristics of an equally distributed group of sixty patients submitted to parotidectomy via cervicomastoidfacial incision or modified rhytidectomy approach. RESULTS: There were no significant differences in complications rates and functional results between the groups, except for a lower incidence of early facial movement dysfunction for the modified rhytidectomy approach - which was 86% lower in this group of patients. CONCLUSION: Modified rhytidectomy incision has shown comparable complication rates to those of the classic approach and a lower incidence of immediate facial movement impairment.

Oncocitomas de glândulas salivares / Salivary glands oncocytoma

Introdução: Oncocitoma de glândulas salivares (OGS) é tumorbenigno raro das glândulas salivares, correspondendo a 1%dessas neoplasias. Aparece em geral após a sexta década de vida,sem preferência entre os sexos. Em 80% dos casos, localiza-sena glândula parótida. Material e Método: Apresentamos análiseretrospectiva de cinco pacientes com diagnóstico de OGS, sendoquatro em parótida e um em glândula submandibular, operadosnos últimos 13 anos em nosso serviço. Resultados: Todos foramsubmetidos à ressecção total da glândula. Há três pacientes comcinco a treze anos de seguimento, um operado há 10 meses, eum operado há quatro meses. Nenhum deles apresentou recidivaaté o momento. Comentários finais: O tratamento dos OGS écirúrgico e consiste na retirada do tumor com margens cirúrgicaslivres. A recidiva atinge índices de 30%, devido à excisãoincompleta do tumor ou à multifocalidade, o que demonstra aimportância do acompanhamento periódico dos pacientes.

Primary Non-Hodgkins lymphoma of the parotid gland / Linfomas malignos primários nas glandulas salivares

Primary malignant lymphomas in the salivary glands are relatively rare. Clinical presentation is not characteristic and the disease is often overlooked resulting in diagnosis and treatment delays. AIM: To stress the importance of the diagnostic process and combined management, we present a series of eight patients with malignant lymphoma of the parotid who were diagnosed only after surgery and managed with radiation and chemotherapy. METHODS: Retrospective series of patients with primary malignant lymphoma of the parotid gland managed with radiotherapy and diagnostic surgical partial resection. RESULTS: After treatment completion we achieved a loco-regional control rate of 87.5 percent. Toxicity was charted according to the Common Toxicity Criteria and it was seen in six patients (75 percent). Six patients are still alive without evidence of recurrent disease in their last follow-up. CONCLUSION: Our study confirms that primary early stage Non-Hodgkin Lymphoma of the parotid gland is a disease with an excellent prognosis and a good local control rate, with minimal morbidity.

Linfomas primários das glândulas salivares são relativamente raros. Sua apresentação clínica não écaracterística e, frequentemente, a doença passa despercebida, resultando em atrasos no diagnóstico e tratamento. OBJETIVO: Enfatizar a importância do diagnóstico e tratamento combinado. Apresentamos uma casuística de oito pacientes com linfoma maligno da parótida, que foram diagnosticados somente após a cirurgia e tratados com radio e quimioterapia. MÉTODOS: Estudo retrospectivo de pacientes com linfoma maligno primário da glândula parótida, tratados com radioterapia e ressecção cirúrgica parcial diagnóstica. RESULTADOS: Após a conclusão do tratamento, atingimos uma taxa de controle loco-regional de 87,5 por cento. A toxicidade foi classificada de acordo com os Critérios Comuns de Toxicidade e afetou seis pacientes (75 por cento). Seis pacientes ainda estão vivos, sem evidência de doença na mais recente consulta de acompanhamento. CONCLUSÃO: Nosso estudo confirma que o Linfoma primário Não-Hodgkin em estágios iniciais da glândula parótida é uma doença com excelente prognóstico e boa taxa de controle local, com mínima morbidade.

Incisão periauricular para operações da glândula parótida / Periauricular incision for surgical procedures on the parotid gland

RACIONAL: As incisões mais comuns para parotidectomia consistem em abertura pré ou periauricular prolongadas para a região submandibular ou cervical. Elas podem acompanhar-se de cicatrizes imperfeitas, provocando deformidades cutâneas locais. OBJETIVO: Avaliar o tratamento de afecções cirúrgicas parotídeas através de incisão periauricular apenas. MÉTODO: Foram estudados 39 pacientes consecutivos com moléstias da parótida. Adenoma pleomórfico (20 casos) foi a afecção mais encontrada, seguida por outros tumores benignos (9 casos), carcinomas (5 casos), cisto parotídeo (3 casos) e parotidite crônica (2 casos). Todas as parotidectomias foram realizadas através de incisão periauricular. Em presença de carcinoma, a linfadenectomia cervical foi conduzida por meio de incisão cervical transversa supra-hióidea homolateral. RESULTADO: A remoção da afecção parotídea foi possível em todos os casos sem incisão cutânea complementar. Todas as cicatrizes tiveram bom resultado estético e, após seis meses, elas estavam quase imperceptíveis. Os pacientes revelaram satisfação com o resultado da operação. Fraqueza facial temporária ocorreu em 28 operações. Desconforto auricular transitório foi registrado em 22 pacientes. Todos tiveram hipoestesia da região operada, que perdurou por até seis meses. As complicações encontradas neste trabalho estão descritas na literatura como esperadas em parotidectomia, independentemente do tipo de incisão. CONCLUSÃO: A incisão periauricular é opção boa e estética para abordagem cirúrgica da glândula parótida.

BACKGROUND: The most common incisions for parotidectomy consist of opening or pre periauricular extended to the submandibular or cervical region. They can accompany themselves ragged scars, causing local skin deformities. AIM: The purpose of this study was to evaluate the treatment of parotid surgical diseases using periauricular incision. METHOD: Thirty nine patients with parotid tumors were reviewed. Pleomorphic adenoma (20 cases) was the most common disease followed by other benign tumors (9 cases), carcinoma (5 cases), parotid cyst (3 cases) and chronic parotiditis (2 cases). All parotidectomies were performed through a periauricular incision. RESULTS: The parotid tumors were removed in all cases without complementary skin approach. The incisions had good aesthetic result and almost imperceptible scars were verified after six months. The patients were very satisfied with the appearance of the operative scar. All patients complained hypostesia of the operative area during a period not longer than six months. Temporary postoperative facial weakness occurred after 28 operations and was permanent in three of patients operated on for carcinoma. Transitory ear discomfort occurred in 22 patients. Two cases of local infection were recorded. All of these complications have been described previously by other authors using other incisions and are mostly due to removal of the gland. CONCLUSION: Periauricular incision is a good and highly aesthetic option for surgical approach of the parotid.

Tumor de Warthin: revisão de 60 casos / Warthin's tumor: review of 60 cases

Introdução: O tumor de Warthin é o segundo mais comum dasglândulas salivares, aparecendo quase exclusivamente nasparótidas. Objetivo: Apresentar a experiência em serviço dereferência. Método: Foram estudados, de janeiro de 1993 a junhode 2010, 60 pacientes com diagnóstico de tumor de Warthin.Foram analisados aspectos clínicos, radiológicos, citopatológicos,histopatológicos e as complicações cirúrgicas. Resultados: Dototal de pacientes, foram 42 homens (70%) e 18 mulheres (30%).A idade variou entre 29 a 80 anos e a mediana de idade de 55anos. Todos os tumores se desenvolveram na glândula parótida.32 pacientes eram tabagistas (53,3%). O tamanho dos tumoresvariou de 2 a 10 cm de diâmetro no maior eixo. Pela ultrasonografia,a margem de todos os tumores foi evidente sugerindotumor benigno. A punção aspirativa por agulha fina guiada porultra-som foi compatível com tumor benigno em todos os casos.A excisão foi completa em todos dos casos. Em oito casos ostumores foram multifocais (13,3%) e, em outros três pacientes(5%) ocorreu bilateralidade. Quanto às complicações, houve doiscasos de seroma e seis casos de paresia temporária do ramomandibular marginal do nervo facial. Não houve casos de paralisia.Conclusão: O tratamento preconizado para o tumor de Warthin éa abordagem cirúrgica que, além de ter uma baixa taxa de recidiva,apresenta um índice baixo de complicações pós-operatórias.

Introduction: Warthin?s tumor is the second most commontumor arising in the salivary glands, occurring almost exclusivelyin the parotid glands. Objective: To present the experience ata reference department. Methods: 60 patients with Warthin´stumor were studied, from January 1993 to June 2010. The clinical,radiological, citopathological, histopathological aspects and thesurgical outcome were studied. Results: 42 patients were male(70%) and 18 were female (30%). The ages ranged between 29and 80 years, and the median age was 55 years. All tumors werelocated in the parotid glands. 32 patients were smokers (53,3%).The size ranged between 2 and 10 centimeters. By ultrasound, themargin of all tumors was evident, suggesting a benign tumor. Theultrasound-guided fine needle aspiration cytology was consistentwith a benign tumor in all cases. In 8 cases the tumors weremultifocal (13,3%) and, in other 3 patients there were bilaterality(3%). Regarding complications, there were two cases of seromaand six cases of temporary paresis of the marginal mandibularbranch of facial nerve. There were no cases of paralysis.Conclusion: The recommended treatment for Warthin?s tumor isthe surgical approach that has a low recurrence rate and a lowrate of postoperative complications.

Carcinoma linfoepitelial de parótida / Lymphoepithelial carcinoma of the parotid gland

Carcinomas linfoepiteliais (LEC) são responsáveis poraproximadamente 0,4% dos tumores malignos da glândulasalivar, sendo uma variante do carcinoma indiferenciado comcaracterístico estroma linfoide denso. Existe forte associaçãoentre a lesão e a infecção pelo vírus Epstein Barr (EBV).Apresentamos o caso de um paciente do gênero masculino, 42anos, com abaulamento em região parotídea esquerda de cercade 6 cm, com crescimento lento e progressivo. Foi realizadaparotidectomia total. O diagnóstico anatomopatológico foi deneoplasia linfoepitelial parotídea multinodular. O tratamentocirúrgico associado à radioterapia pós-operatória é o principaltratamento empregado para LEC das glândulas salivares maiores.Recomenda-se radioterapia pós-operatória do leito tumoral e dopescoço ipsilateral porque LEC são altamente radiossensíveise a radioterapia pode erradicar a doença residual microscópicacompletamente. Esvaziamento cervical é reservado para ospacientes que apresentam linfonodos cervicais clinicamenteevidentes.

Lymphoepithelial carcinomaa (LEC) are responsible forapproximately 0.4% of malignant tumors of the salivary glandand are a variant of undifferentiated carcinoma with characteristicdense lymphoid stroma. A strong association has beendemonstrated between the lesion and Epstein Barr Virus (EBV)infection. We present a case of a 42 years-old man with bulgingin the left parotid region of about 6 cm with slow and progressivegrowing. Total parotidectomy was performed. The pathologicaldiagnosis was multinodular parotid lymphoepithelial neoplasm.The surgical treatment associated with postoperative radiotherapyis the main treatment for LEC of the salivary glands. Postoperativeradiation therapy to the tumor bed and ipsilateral neck because isrecommended, since LEC are highly radiosensitive, and radiationtherapy can completely eradicate microscopic residual disease.Neck dissection is reserved for patients who have clinically evidentcervical lymph nodes.

Tumor oculto de parótida como causa de paralisia facial ipsilateral / Occult parotid tumor as cause of ipsilateral facial paralysis

Aproximadamente 80% dos casos de paralisia facial têm origem idiopática, sendo geralmente temporária e de resolução espontânea. A frequência de paralisia facial causada por tumores de parótida é muito baixa. Nessa situação, um tumor clinicamente evidente é a regra. O tumor oculto de parótida é uma entidade rara, e a totalidade dos casos descritos tem como característica comum à falta de um diagnóstico precoce e frequentemente condutas terapêuticas inadequadas. O conhecimento dessa rara manifestação pode evitar erros desastrosos nas condutas diagnóstica e terapêutica. Relata-se um caso de tumor oculto de parótida que se tornou evidente somente após seis anos de paralisia facial, período durante o qual o paciente recebeu o equivocado diagnóstico de paralisia de Bell.

Approximately 80% the cases of facial paralysis have an idiopathic origin, and have been generally temporary and with spontaneous solution. The frequency of facial paralysis caused by parotid tumors is very low. In such situation, a clinically evident tumor is the rule. Occult parotid tumor is a rare entity and all cases already published have as a common characteristic lack of precocious diagnosis and frequently unsuitable therapeutic conducts. The knowledge of this rare manifestation can avoid disastrous mistakes in the diagnostic and therapeutic conducts. It is reported here a rare case of facial paralysis caused by occult malignant neoplasm of the parotid that only became evident after 6 years of evolution, and during this period the patient received an erroneous diagnosis of paralysis of Bell.

Punção aspirativa por agulha fina e exame de congelação de lesões de glândulas salivares / Fine needle aspiration and frozen section of salivary gland lesions

Introdução: A punção aspirativa por agulha fina (PAAF) pode ser empregada na investigação primária das massas das glândulas salivares, enquanto o exame de congelação pode ser útil na avaliação intra-operatória. Objetivo: Correlacionar os achados da PAAF e do exame de congelação com o diagnóstico da ressecção cirúrgica. Métodos: Realizou-se um estudo retrospectivo dos resultados da PAAF e exame de congelação comparando-os com o diagnóstico histopatológico final como padrão-ouro. Uma série consecutive de pacientes previamente não tratados foi submetida à ressecção de tumores parotídeos (n = 195) e submandibulares (n = 16). Sensibilidade, especificidade, valores preditivos e acurácia foram avaliados. Resultados: No total, 25 tumores parotídeos (12,8%) e três tumores submandibulares (18,75%) foram malignos. Quanto à glândula parótida, a sensibilidade, especificidade, valores preditivos dos testes negativo e positivo e acurácia da PAAF foram respectivamente 84%, 99,4%, 97,6%, 95,4% e 97,4%, enquanto os resultados da congelação foram respectivamente 96%, 100%, 99.4%, 100% e 99.4%. Quanto à glândula submandibular, os dados da PAAF foram respectivamente 66,6%, 100%, 92,8%, 100% e 93,7%, enquanto, para a congelação, foram todos de 100%. Conclusão: A PAAF e a congelação são geralmente preditivas do diagnóstico histológico final.

Introduction: Fine needle aspiration biopsy (FNAB) can be employed for the primary investigation of salivary glands masses, whereas the frozen section can be useful for the intraoperative evaluation. Objective: To correlate the FNAB and the frozen section findings with the surgical resection diagnosis. Methods: It was a retrospective review of FNAB and frozen sections results compared with the eventual histopathologic diagnosis as the criterion standard. A consecutive series of previously untreated patients underwent resection of parotid (n = 195) and submandibular (n = 16) tumors. Sensitivity, specificity, predictive values and accuracy were evaluated. Results: Twenty-five parotid tumors (12.8%) and 3 submandibular tumors (18.75%) were malignant. Regarding the parotid gland, the sensitivity, specificity, negative and positive predictive values and accuracy of the FNAB were 84%, 99.4%, 97.6%, 95.4%, and 97.4%, respectively, whereas the results of the frozen section were 96%, 100%, 99.4%, 100%, and 99.4%, respectively. Regarding the submandibular gland, the sensitivity, specificity, NPV, PPV and accuracy of the FNAB were 66.6%, 100%, 92.8%, 100%, and 93.7%, respectively, whereas the results of the frozen section were 100% for all rates. Conclusion: The FNAB and the frozen section are generally predictive of final histologic diagnosis.

Enxerto de gordura pós-parotidectomia: avaliação de absorção e prevenção da Síndrome de Frey. / Postparotidectomy fat graft: absorption evaluation and Frey's syndrome prevention.

Objetivo: Demonstrar a importância da enxertia de gordura autóloga no peroperatório como medida preventiva da síndrome de Frey, o grau de satisfação dos pacientes e o índice de absorção local. Delineamento: Estudo prospectivo intervencionista. Métodos: Estudo prospectivo de junho de 2006 a junho de 2008 em 40 pacientes, separados em dois grupos submetidos à parotidectomia com e sem enxerto de gordura. Foram realizadas avaliações de absorção do enxerto nos pacientes operados através de ressonância nuclear magnética, grau de satisfação estética dos pacientes por questionário aplicado e principalmente a comparação entre os grupos quanto à presença da síndrome de Frey por estímulo alimentar e queixas dos sinais apresentados que justifiquem sua presença. Resultados: O volume absoluto encontrado nos três momentos (peroperatório, primeiro e segundo exame de imagem) dos pacientes que receberam enxerto de gordura, demonstrou uma média de absorção final de aproximadamente 28% do tecido enxertado. Em 30% dos pacientes que não foram submetidos à enxertia houve presença da síndrome de Frey contra nenhum do grupo que recebeu o tecido autólogo (p=0,01). Em torno de 50% dos pacientes dos dois grupos apresentaram queixas estéticas. Conclusão: Foi demonstrada nessa amostra a importância no uso do enxerto de gordura autóloga como prevenção da síndrome de Frey. Não houve diferença significativa quanto às queixas estéticas nos grupos. A média de absorção é baixa dentro dos primeiros seis meses de seguimento através do diagnóstico por imagem e clinicamente não houve queixas significativas até junho de 2009, quando o estudo foi concluído.

Objective: The aim of this study was to demonstrate the importance of autologous dermal fat graft in the peroperatory to prevent Frey?s syndrome, evaluate patient satisfaction about the result and the rate of local absorption. Outline: We conducted an interventionist prospective study. Methods: This was a prospective study from June 2006 to June 2008, with 40 patients divided in two groups submitted to parotidectomy with and without the use of fat graft. Absorption was determined by MRI scans in each patient. The patient satisfaction about the results of the facial contour was evaluated through an applied questionnaire. We compared the two groups over the presence of Frey?s syndrome through stimulation with food. We also evaluated the complaints of the patient about the symptoms and signs that demonstrate this complication. Results: The absolute volume was demonstrated in peroperatory and in the first and second MRIs. Patients that received fat graft showed a final absorption average of 28% of the fat graft. About 30% of patients that weren?t submitted to fat graft presented Frey?s syndrome and none from the group that received the autologous tissue (p=0.01). Half of patients from both groups had aesthetic complaints. Conclusion: This study demonstrated the importance about the use of autologous fat graft as a prevention of Frey?s syndrome. There was no significant difference between the aesthetic complaints in both groups. The rate of absorption is low in the first six months following through image diagnosis and there were no significant clinically complaints until June 2009 when this study was concluded.

Correlação entre as diferenças de monitoração inicial e final do ramo mandibular marginal associado à observação clínica durante parotidectomias / Correlation between the initial and final monitoring differences of the marginal mandible ramification associated to the clinical observation during parotidectomies

Introdução: a paresia ou paralisia do nervo facial é uma possível complicação da parotidectomia. Estímulos mecânicos ou elétricos ao nervo facial durante o processo cirúrgico e sua tradução em sinais auditivos e visuais, porém, podem facilitar a localização do nervo, diminuindo o risco de lesões. Objetivo: avaliar a associação da monitoração do nervo facial com a diminuição da incidência de paresia ou paralisia facial. Métodos: análise retrospectiva de 13 parotidectomias consecutivas realizadas no período de outubro de 2005 a julho de 2007. A monitoração contínua intra-operatória foi utilizada em todos os pacientes. Estabelecemos uma classificação para graduar a paresia do ramo mandibular marginal. Resultados: 46,15% dos pacientes apresentaram paresia transitória. Não foi observado nenhum caso de paralisia permanente. Das 13 parotidectomias realizadas, 10 foram superficiais e três profundas, portanto, totais. A incidência de paresia transitória nas parotidectomias totais ocorreu em todos os casos e, nas superficiais, 30%. Conclusão: A monitoração do nervo facial mostrou-se eficiente na preservação da integridade do nervo durante a parotidectomia. O estudo também sugere a associação da extensão da cirurgia com pior prognóstico.

Introduction: the paresis or facial nerve palsy is a possible complication of parotidectomy. Nevertheless, mechanical or electronic stimulus to the facial nerve during the surgical process and its translation into visual and auditory signs may facilitate the nerve localization, reducing the incidence of injuries. Objective: to evaluate the association between the facial nerve and the reduction in the incidence of facial paresis or palsy. Methods: retrospective analysis of 13 consecutive parotidectomies between October, 2005 and July, 2007. Continuous intraoperative monitoring was applied to all patients. A classification was established in order to graduate the different degrees of the marginal mandible ramification paresis. Results: 46.15% of the patients presented transitory paresis. There was no case of permanent palsy. Among the 13 parotidectomies performed, 10 were superficial and the other 3 included the deep lobe. The transitory paresis in the deep parotidectomies happened in all cases, whereas the incidence corresponded to 30% of the cases in the superficial ones. Conclusion: The facial nerve monitoring presented itself as an effective way of preserving the nerve integrity during the process of parotidectomy. This study also suggests the association between the surgery's extension and the worst prognosis.

O retalho de Smas na profilaxia da síndrome de frey em parotidectomias / SMAS flap in the prophylactic measures of Frey's Syndrome in parotidectomies

A síndrome de Frey ocorre em 20-60 dos pacientes submetidos à parotidectomia. Os sintomas surgem, em média, em 8 semanas. Durante a mastigação ou estimulação da salivação, há sudorese e vasodilatação da pele pré-auricular, podendo haver dor e sensação de queimação 1,2. Na parotidectomia, fibras nervosas parassimpáticas que inervam a glândula, assim como fibras simpáticas dirigidas às glândulas sudoríparas e vasos cutâneos, são seccionadas. Não havendo barreira entre as estruturas, ocorre uma reinervação anômala 3. O diagnóstico é clínico ou através do Teste de Minor 4. A ênfase recente tem sido no desenvolvimento de técnicas profiláticas, interpondo-se uma barreira mecânica, entre o leito parotídeo e a pele, como materiais sintéticos (poliglactina, polidioxanona, PTFE), dura liofilizada, enxertos e retalhos fasciais 1,2,3,4,5 . O retalho de SMAS (superficial musculoaponeurotic system) é uma das opções cirúrgicas. Após a parotidectomia, é realizada dissecção complementar do retalho, posicionando-se o mesmo sobre o leito remanescente. Baseando-se em dados da literatura, concluímos que o uso do retalho de SMAS é efetivo na prevenção da síndrome. A técnica foi utilizada no SCPMR-CHSCPA, e de acordo com a experiência inicial, mostrou-se de execução factível, sem maiores dificuldades na dissecção e, a nosso ver, sem apresentar os inconvenites do uso de materiais sintéticos.

The Frey’syndrome occur in 20-60 of patients after parotidectomy.The symptoms present with a median delay of 8 weeks. Following mastication or stimulation of salivation, there are excessive sweating and flushing in the periauricular area, often accompanied by discomfort or ache. During parotidectomy parasympathetic nerve fibers of parotid gland and sympathetic fibers to the sweat glands and skin vessels are divided, leading to aberrant regeneration if no barrier is placed between the structures. The diagnosis is based on clinical findings and the Minor’s test. The recent emphasis has been the development of prophylatic measures, creating a physical barrier between the parotid bed and the skin, including synthetic materials (polyglactin, polydioxanone, PTFE), lyophilized dura, grafts and fascial flaps. The SMAS (superficial musculoaponeurotic system) flap is one of the surgical options. After parotidectomy a complementar dissection is taken, placing the SMAS flap over the remanescent bed. Based on the literature review, we conclude that the SMAS flap is efective in the prevention of Frey’s syndrome. The technique was used in our plastic surgery department. According to initial experience has simple execution, without important dificulties in the dissection of flap, and no present the inconvenients of synthetic material implant.